足菌肿

足菌肿的病因

主要病原菌为奴卡菌和足菌肿马杜拉菌。根据病原菌不同，足菌肿分为两类：真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿。真菌性足菌肿病原菌包括形成白色颗粒的波利假性阿利什霉（异名尖端赛多孢）、支丁真孢属、皮肤癣菌，和形成黑色颗粒的又塞内加尔小球腔菌、足菌肿马杜拉菌、灰马杜拉菌。放线菌性足菌肿由奴卡菌属、马都拉放线菌属和链霉菌属的一些种引起。

足菌肿的临床表现

一般患者有外伤史。多发于四肢，尤其手、足等暴露部位。病程呈慢性经过，一般损害局限，一般不累及全身，但有些病原菌可经淋巴和血行播散，累及内脏。

初期患者自觉症状轻微。皮疹为暗红色丘疹、结节、脓疱，逐渐融合成肿块和多发性脓肿，与皮肤粘连，表面暗红色。脓肿破溃后形成瘘管，瘘管引流液呈脓性及血性，皮下组织破坏时有脂状液流出。引流物中混有颗粒，颗粒根据病原菌不同可呈黄、白、黑等不同颜色，大小约0.3～4µm直径不等。部分老皮损瘢痕形成，新结节又不断出现，形成结节、肿块、瘘管及瘢痕同时布满受累肢体。

损害可侵入深部组织，包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨坏死，严重可致骨质损害，导致严重的畸形和残疾。

足菌肿的检查

1.直接镜检和革兰染色

将颗粒用生理盐水冲洗后，放于载玻片上，加20%氢氧化钠1滴，镜下可见团块由菌丝和孢子交织而成。将颗粒压碎后革兰染色，真菌性颗粒的菌丝宽而有分隔，直径2～7µm，菌丝末端和颗粒的周边有许多肿胀细胞，有的颗粒中可见厚壁孢子。放线菌性颗粒革兰染色阳性，可见纤细光滑的菌丝[方剂汇www.fane8.com]，直径约1μm，有时断裂成杆状或球菌状。

2.培养

颗粒反复用无菌生理盐水冲洗压碎后，在沙堡琼脂上培养，放线菌性颗粒培养基内不能加抗生素，应另取标本接种于脑心浸膏琼脂上，至少培养6周，再鉴定菌种。由于治疗和预后不同，鉴别菌种十分重要。

3.影像学检查

骨受累时X线可显示骨质增生和破坏。肺部感染时可表现为广泛的浸润性阴影。

4.组织病理

表现为化脓性肉芽肿和纤维化，组织中可见典型颗粒。颗粒周围有中性粒细胞、淋巴细胞、异物巨细胞和浆细胞浸润，颗粒内可见菌丝。真菌性颗粒PAS染色阳性。少数病例还可表现退行性肌炎、淋巴管炎、骨膜炎、骨质溶解和骨纤维变性等变化。

足菌肿的诊断

根据典型临床表现，在脓液或组织中查到颗粒并镜检其结构，或组织病理中发现颗粒，可做出诊断。菌培养可确定病原菌种。由于本病的一些病原菌也可引起其他真菌病如暗色丝孢霉病或放线菌病等，故只有符合本病临床特点时才能诊断为足菌肿。

1.脓液及组织病理检中可见颗粒。颗粒为圆形或不规则形团块。病原菌不同其所形成颗粒大小、质地和颜色等方面也存在差异。

2.组织脓液培养见真菌或放线菌。

足菌肿的治疗

防止皮肤外伤，避免感染，早期诊断，早期治疗，是预防和保证治愈的重要措施。

真菌性足菌肿治疗极为困难，对早期局限性病灶，可采用局部病灶切除法。如果是深部组织病灶，切除范围要广泛，以免留有遗患，晚期往往需要截肢治疗。可选用伊曲康唑、酮康唑和特比萘芬，但确切疗效不肯定，疗程至少3个月；对放线菌和奴卡菌引起的足菌肿，可用抗生素联合磺胺类药物治疗，痊愈后需继续使用3～4个月防复发，必要时也可手术治疗。