转换性障碍

转换性障碍的概念

解离症状又称为癔症性精神症状是指病人部分或完全丧失对自我身份的识别和对过去的记忆，而表现为意识范围缩小、选择性遗忘或精神暴发等转换症状又称为癔症性躯体症状，是指病人将遭遇无法解决的问题和冲突时所产生的不快，以各种各样躯体症状的方式表现出来它可以出现类似任何疾病的症状表现，故有人把癔症喻为“伟大的疾病”或“疾病模仿家”。主要表现为各种各样的躯体症状意识范围缩小，暗示性强，选择性遗忘或情感爆发等精神症状但不能查出相应的器质性损害作为其病理基础。

转换性障碍的发病原因

⒈精神心理因素 分离（转换）性障碍的病因与精神因素关系密切。各种不愉快的心境，气愤、委屈、惊恐、羞愧、困窘、悲伤等精神创伤常是初次发病的诱因，特别是精神紧张恐惧是引发本病的重要因素。这在战斗中发生的急性癔症性反应特别明显，而童年期的创伤性经历，如遭受精神虐待躯体或性的摧残则是成年后发生转换性和分离性障碍的重要原因之一。少数病人多次发病后可无明显诱因，而以后因联想或重新体验初次发作的情感可再发病，且多由于暗示或自我暗示而引起，如前苏联卫国战争中一妇女被德国法西斯军队侮辱以后，每逢路过正在放映战争电影片的电影院时，听到传来的枪炮声即发生抽搐发作。发作有利于病人摆脱困境，发泄情绪，获得别人的同情或得到支持和补偿。

⒉易感素质 躯体化障碍的发病与精神因素关系多不明显。精神因素是否引起癔症或引发何种类型癔症与患者的生理心理素质有关，有易感素质者遇较轻刺激易发本病。本病患者具癔症性格特征者约占49.8%，其性格的主要特点为：①表演性人格特征：该病患者中约有20%具有典型的表演性人格。表现如下：鲜明的情感性情绪波动大过分，感情用事，表情夸张，言语行为幼稚戏剧化[方剂汇www.fane8.com]，情绪控制差，情感肤浅。②文化水平低迷信观念重。③自我中心性：不断地追求刺激以寻求周围人的注意。④高度的暗示性：容易受周围人和环境的暗示，也容易自我暗示。⑤丰富的幻想性：想象丰富甚至以幻想代替现实，总是有意无意地扮演幻想中的角色，可有幻想性谎言。⑥青春期或更年期的女性较一般人更易发生癔症，但这类人格特征并非发生癔症的必要条件。当具有易感素质者的人在受到挫折出现心理冲突或接受暗示后，方容易产生癔症。有一些不属于这类人格的人在强烈的精神因素影响下同样可以发生癔症反应。　

⒊器质性因素 曾有研究发现该病患者中约2/3伴有脑部疾病或曾有器质性脑病，32%的患者曾有神经系统疾病特别是癫痫病史。　

⒋遗传因素 本病的遗传学研究结果颇不一致。有研究发现该病部分患者有遗传素质，Ljunberg（1957）的家系调查发现：癔症先证者的父亲兄弟儿子发生癔症者分别为1.7%、2.7%和4.6%；母亲姊妹女儿的患病率分别为7.3%、6.0%、6.9%。总起来说男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。国外资料也表明：癔症患者的近亲中本症发生率为1.7%～7.3%，女性一级亲属中发生率可达20%。中国福建地区报道患者具有阳性家族史者占24%，均高于正常人群。提示遗传因素可能在该病的发病中起一定作用，但Slater（1961）研究的24对双生子单卵双生子和双卵双生各12对。其中23对每1对至少有1人诊断为癔症，另1对中有1人诊断为癔症性人格；不论单卵或双卵双生竟无1对同患癔症者与Ljunberg的结果适成鲜明对比。Arkonac和Guze（1963）对25例女性癔症患者的家系研究发现，其一级亲属有5例癔症患者全为女性；占全部一级亲属9%，占女性一级亲属15%；而作者估计癔症在普通人口的女性中患病率仅为1%～2%。此外还发现癔症先证者的男性一级亲属反社会型人格障碍和酒中毒的病例增多。遗传学研究结果比较一致的是：Briquet综合征Cloninger等（1986）报告这类先证者的一级亲属中Briquet综合征的患病率为7.7%，而正常对照组则为2.5%。Torgersen（1986）报告一组躯体形式障碍的双生子，研究单卵双生子的同病率为29%，而双卵双生子同病率为10%；同时还发现患者同胞中广泛性焦虑障碍患病率增高。Cloninger等（1975）认为这是一种多因素遗传模式在女性表现为Briquet综合征，而在男性则表现为反社会型人格障碍。　

⒌社会文化素质 如风俗习惯宗教信仰生活习惯等对本病的发生与发作形式及症状表现等也有一定影响　（二）发病机制　

本病的发病机制有两种神经生理学解释：其一是基于Janet的意识分离理论认为意识状态改变是癔症发病的神经生理学基础随着患者意识的分离而有注意警觉性近记忆和信息整合能力等认知功能的损害由于大脑皮质对传入刺激的抑制增强患者的自我意识减弱并有暗示性增高此时当个体受到生物心理或社会因素的威胁便出现类似动物遇到危险时的各种本能反应如剧烈的运动反应假死反射和返回到幼稚时期的退行现象等另一种解释则基于巴甫洛夫的高级神经活动学说认为癔症发病的机制是：有害因素作用于神经类型属于弱型的人引起高级神经活动第一和第二信号系统之间大脑皮质和皮质下部之间功能的分离或不协调患者的第一信号系统和皮质下部的功能相对占优势在外界刺激的影响下本已处于弱化状态的大脑皮质迅速进入超限抑制从而产生正诱导使皮质下部的活动增强临床上表现为情感暴发抽搐发作以及本能活动和自主神经的症状另一方面强烈持久的情绪紧张又可在大脑皮质产生兴奋灶从而引起负诱导这种诱导性抑制与上述超限抑制总合起来向皮质其他部位和皮质下部扩散使大脑皮质呈现位相状态于是临床上出现感觉缺失肢体瘫痪朦胧状态等症状和体征　

巴甫洛夫认为癔症患者的暗示和自我暗示性增高的生理机制是：有害刺激作用于弱神经类型者可使之出现大脑皮质功能弱化皮质下活动增强称为正诱导临床表现为情感暴发抽搐发作本能活动及自主神经症状另外强烈的情绪紧张可使皮质兴奋引起负诱导临床表现为感觉缺失肢体瘫痪朦胧状态等症状和体征在大脑皮质功能弱化的情况下外界现实刺激产生较弱的负诱导大脑皮质的其他部位则处于抑制状态此时暗示者的语言影响便与皮质其他部位的活动完全隔绝；因而具有绝对的不可抗拒的力量　

本病的发病机制有多种病理心理学解释临床类型不同病理心理机制也不一样　

躯体化（somatization）：Steckel（1943）提出的概念原指表现为躯体障碍的一种深层神经症（deep-seated neurosis）与弗洛伊德的“转换”概念相同其后这一术语的含义演变为泛指通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程躯体化作用的发生通常不为患者意识到但诉述的躯体症状不是阻抑在无意识领域的内心冲突的象征化表达而是与不愉快的情感体验特别是焦虑和抑郁密切相关；因此有别于“转换”躯体化作用是临床上和社区中相当常见的现象并不限于癔症所谓躯体化障碍只不过是躯体化作用较严重的一种类型躯体化作用在躯体化障碍的发病机制中较其他癔症类型更为突出　

转换：弗洛伊德早期（1894）提出的概念他认为癔症患者的性心理发展固着于早期阶段即恋父情结阶段；其性冲动受到阻抑于是其精神能量转化为躯体症状；这不仅保护了患者使他不能意识到性冲动的存在而且这些躯体症状往往是内心冲突的一种象征性表达从而使患者免于焦虑（原发性获益）　

这类癔症患者对自己的躯体功能障碍常表现漠不关心的态度；19世纪的法国医生称之为“泰然漠视”（belle indifference）这种态度给人一种印象似乎患者并不关注自身躯体功能的恢复而是想保留症状从中获取某种社会利益（继发性获益）尽管患者本人通常并未意识到症状与获益之间的内在联系但病理心理学家认为这类患者存在无意识动机转换症状是由患者未觉察到的动机促成的患者有了这类症状便具有病人身份（sick role）可以享受病人的权利；其症状本身足以说明其工作任务未完成并非他本人的过错或以此达到索取赔偿或驾驭他人的目的因此有人把转换症状看作是患者与外界的一种非语言交流但行为学家则认为转换症状是患者对遭受挫折的生活经历的一种适应方式而病后的获益则通过操作性条件反射使症状强化癔症的症状被看作是一种学习到的反应患者一旦发现这类症状可以减轻困难处境给他带来的焦虑并使他的依存需要得到满足症状便会被强化持续存在；或在以后遇到困难时再次出现　

分离：Janet（1889）提出的概念他指出在许多精神障碍中一些观念和认知过程可从意识的主流中分离出去转变为神经症性症状如瘫痪遗忘意识状态改变和自动症等但通过催眠可把这些观念和过程重新整合恢复正常状态他认为这些分离的成分都是下意识的意识分离主要是不同意识成分整合的障碍是催眠现象和各种癔症发生的基础但弗洛伊德则认为分离是阻抑的一种变型是一种积极的防卫过程它的作用在于令人感到痛苦的情感和思想从意识中排除掉现代的一些学者认为分离既是转换性障碍也是分离性障碍的基本的病理心理机制其发生与急性精神应激或自我催眠有关这类患者常有暗示性增高知觉记忆和身份识别等心理功能的整合被抑制便表现为各种分离症状

转换性障碍的病状体征

该病多起病于青年期35岁以上初发者少见常在心理社会因素刺激下急性起病可有多次发作尤多见于女性临床上主要表现为解离性（精神障碍）和转换性（躯体障碍）两种障碍由于它既可有运动感觉障碍又可表现为类自主神经功能意识记忆障碍甚至精神病性障碍因此临床上易造成误诊本病的临床表现甚为复杂多样现分为以下几种类型　

⒈分离障碍 临床表现为意识及情感障碍意识障碍以意识狭窄朦胧状态为多见意识范围缩小有的呈梦样状态或酩酊状态意识障碍时各种防御反射始终存在并与强烈的情感体验有关可以有哭笑打滚捶胸顿足狂喊乱叫等情感暴发症状有时呈戏剧样表现讲话内容与内心体验有关因此容易被人理解这一类型起病前精神因素常很明显尽管患者本人否认但旁人看来疾病的发作常有利于摆脱困境发泄压抑的情绪获取别人同情和注意或得到支持和补偿反复发作者往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病按照临床特点这一类型又可区分为以下类别DSM-Ⅲ和Ⅳ根据其临床表现分为分离性遗忘分离性神游多重人格人格解体障碍及非典型分离性障碍等　

⑴分离性遗忘症（dissociative amnesia）：属于心因性遗忘患者没有头脑外伤等器质性损害而对自己经历的重大事件突然失去记忆；被遗忘的事件往往与精神创伤或应激性事件有关并非由于偶然原因而想不起来如果只限于某一段时间内发生的事件不能回忆称局限型（local form）或选择性遗忘；对以往全部生活失去记忆者则称为广泛型（generalized form）遗忘　

⑵分离性神游症（dissociative fugue）：是解离性障碍的一种特殊形式患者常在急剧的精神刺激作用下发病突然从某一地方向另一地区游荡往往多是从不顺心的住所出走可从家中或工作场所出走到外地旅行；旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的地方此时患者虽然处于觉醒状态但意识范围缩小漫游缺乏计划性和目的性但日常的基本生活（如饮食起居）能力和简单的社交接触（如购票乘车问路等）依然保持；有的患者忘却了自己既往的经历而以新的身份出现他人看不出其言行和外表有明显异常；历时几十分钟到几天或更长些时间期间的行为相当完整过后完全遗忘或仅能片断回忆典型的神游极为少见　

⑶分离性木僵状态（dissociative stupor）：精神创伤之后或为创伤体验所触发出现较深的意识障碍在相当长时间维持固定的姿势仰卧或坐着没有言语和随意动作对光线声音和疼痛刺激没有反应此时患者的肌张力姿势和呼吸可无明显异常以手拨开其上眼睑可见眼球向下转动或紧闭其双眼；表明患者既非入睡也不是处于昏迷状态一般数十分钟即可自行醒转　

⑷分离性恍惚状态和附体状态（dissociative trance and possession）：恍惚状态表现为明显的意识范围缩小当事人处于自我封闭状态其注意和意识活动局限于当前环境的一两方面只对环境中个别刺激产生反应典型的恍惚状态见于催眠巫术或迷信活动中施术者与“鬼”“神”进行交往之际以及某些气功如鹤翔桩之类诱导的入迷状态处于恍惚状态的人如果其身份为神灵或已死去的人所替代声称自己是某神或已死去的某人在说话则称为附体状态分离性恍惚状态和附体状态是不随意的非己所欲的病理过程；患者的运动姿态和言语多单调重复通过他人或自我暗示可随意控制这类状态的出现或消失者属一种与特定文化或迷信相关行为；虽呈意识分离现象不应诊断为分离障碍　

⑸分离性身份障碍（dissociative identity disorder），又称癔症性双重或多重人格患者突然失去对自己往事的全部记忆对自己原来的身份不能识别以另一种身份进行日常社会活动；如神鬼或亡灵等附体取代病人身份对周围环境的觉察不充分其注意和知觉只限于周围人和物的某些方面且与病人改变了的身份相联系该症为一过性精神障碍无妄想幻觉等精神病性症状以两种人格交替出现者较常见称双重人格（double personality）或交替人格（alternating personality）；其中一种人格常居主导地位　

⑹其他分离障碍：除以上类型分离障碍外临床上还可见到以下特殊类型：　

①情感爆发（emotional outburst）：意识障碍较轻常在与人争吵情绪激动时突然发作哭啼叫喊在地上打滚捶胸顿足撕衣毁物扯头发或以头撞墙；其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点在多人围观的场合发作尤为剧烈一般历时数十分钟即可安静下来事后可有部分遗忘　

②癔症性假性痴呆（hysterical pseudodementia）：Wernicke提出的一种癔症类别患者在精神创伤之后突然出现严重智力障碍对甚至是最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答或给予近似的回答向其提简单问题均回答“不知道”或借口搪塞；相反对复杂问题的回答却能做到正确无误给人以呆滞的印象；但无脑器质性病变或其他精神病存在有别于器质性或抑郁性假性痴呆　

③Ganser综合征：Ganser（1898）描述的一组精神症状多见于被拘禁的罪犯患者有轻度意识模糊对提问问题能正确领悟但经常给予近似的回答如“‘2 2’等于几?”他答“3”或“5”牛有五条腿等；叫患者划燃火柴则将火柴梗倒过来用没有药头的那一端擦火柴盒；叫他用钥匙开门则把钥匙倒过来插向锁孔给旁人以故意做作的印象或开玩笑的形象；而在有些行为方面却不能显示痴呆并常伴有行为怪异或兴奋与木僵交替发作缓解后其谓刚才似在梦中　

④童样痴呆（puerilism）：比较多见继精神创伤之后突然表现为儿童样的幼稚语言表情和动作；患者以幼儿自居其表情行为言语等精神活动都回到童年稚气十足且表现过分看得出其做作色彩装出二三岁无知孩子的样子把周围人称呼为“叔叔”“阿姨”有人认为这一情况与Ganser综合征一样同属癔症性假性痴呆中的特殊类别　

⑤癔症性精神病（hysterical psychosis）：在受到严重的精神创伤之后突然起病主要表现为明显的行为紊乱哭笑无常短暂的幻觉妄想和思维障碍以及人格解体等其症状多变多发生于表演型人格的女性病程很少超过3周可突然恢复常态而无后遗症状但可再发　

⒉转换障碍 主要表现为随意运动和感觉功能障碍提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病但体格检查神经系统检查和实验室检查都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征而被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换（conversion）可有以下常见类型　

⑴运动障碍：可表现为动作减少增多或异常运动　

①瘫痪：可表现单瘫截瘫或偏瘫检查不能发现神经系统损害证据可表现为单瘫偏瘫截瘫四肢瘫痪（以下肢多见）伴有肌张力增强或弛缓有肌张力增强者常固定于某种姿势被动活动时出现明显抵抗但不符合解剖特点常以关节为界；要求瘫痪肢体运动时可发现拮抗肌肉收缩将瘫痪肢体上抬检查者突然放手时瘫痪肢体徐徐落下而不与中枢性瘫痪远端重于近端周围性瘫痪近端重于远端的特点相符下肢瘫痪腿被拖着走而不是借髋部力量先将腿甩到前面虽走路歪斜但会支撑很少跌倒下肢瘫痪者卧位时下肢活动自如但不能站立行走如扶之行走则比真正器质性患者还要困难但当患者确信旁边无人时则行走很好慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩但没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应　

②肢体震颤（tremor）抽动（tics）和肌阵挛（myoclonus）：表现为肢体粗大颤动或不规则抽动肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动类似舞蹈样动作　

③起立不能步行不能（astasia-abasia）：患者双下肢可活动但不能站立扶起则需人支撑否则向一侧倾倒；也不能起步行走或行走时双足并拢呈雀跃状跳行　

④缄默症（mutism）失音症（aphonia）：患者不用言语表达意见或回答问题但可用书写或手势与人交谈称缄默症想说话但发不出声音或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时则称失音症检查神经系统和发音器官无器质性病变也无其他精神病症状存在　

⑵痉挛障碍（convulsion）：常于情绪激动或受到暗示时突然发生缓慢倒地或卧于床上呼之不应全身僵直肢体一阵阵抖动或在床上翻滚或呈角弓反张姿势呼吸时急时停可有揪衣服抓头发捶胸咬人等动作有的表情痛苦双眼噙泪但无咬破舌头或大小便失禁大多历时数十分钟症状缓解　

⑶抽搐大发作：发病前常有明显的心理诱因抽搐发作无规律性没有强直及阵挛期常为腕关节掌指关节屈曲指骨间关节伸直拇指内收下肢伸直或全身强硬肢体阵发性乱抖乱动发作可伴哭叫呼吸呈阵发性加快脸色略潮红无尿失禁不咬舌发作时瞳孔大小正常；角膜反射存在甚至反而敏感意识虽似不清但可受暗示使抽搐暂停发作后期肢体不是松弛而大多为有力的抵抗被动运动;无病理反射如发作后期出现阳性跖反射者提示器质性病变一般发作可持续数分钟或数小时之久某市郊外一厂领导干部自厂部乘车赴市区途遇一车迎面而来为避开对方不幸双双翻车病者未受伤还参与现场指挥抢救工作可当他再次想起当时危险情境时突然发生全身抽搐神志欠清经送医院救治方愈以后每当他走过出事地点就有同样的发作只得绕道而行　

⑶各种奇特的肌张力紊乱肌无力舞蹈样动作但不能证实有器质性改变如一青年男子因儿子夭亡哀伤不已之后经常有手舞足蹈的怪异动作有时日发数次送医院注射一支葡萄糖酸钙溶液后即愈以后改用氯化钠注射液注射并予暗示均迅即痊愈　

⑷听觉障碍：多表现为突然听力丧失电测听和听诱发电位检查正常失声失语但没有声带舌喉部肌肉麻痹咳嗽时发音正常还能轻声耳语　

⑸视觉障碍：可表现为弱视失明管窥（tunnel vision）同心性视野缩小单眼复视常突然发生也可经过治疗突然恢复正常癔症性失明病例视觉诱发电位正常　

⑹感觉障碍：可表现为躯体感觉缺失过敏或异常或特殊感觉障碍　

①感觉缺失：表现为局部或全身皮肤缺乏感觉或为半身镇痛或呈手套袜套型感觉缺失其范围与神经分布不相一致缺失的感觉可为痛觉触觉温觉冷觉　

②感觉过敏：表现为皮肤局部对触摸特别敏感轻微的抚摸可引起剧烈疼痛　

③感觉异常：如患者常感到咽部有异物感或梗阻感咽喉部检查不能发现异常；称为癔症球（globulos hystericus）但应注意与茎突过长引起的茎突综合征（styloid syndrome）鉴别后者可通过咽部触摸或X线照片加以证实　

⑺若有转换性痛觉可从患者夸张的言词及表情病变部位的弥漫所说的语意不详局部封闭治疗不起作用佐以既往病史心理因素等予以诊断　

⑻中医所谓“卒然无音”“气厥”“梅核气”等所描写的症状大多属之　

⒊特殊表现形式　

⑴癔症的集体发病（mass hysteria）：又称流行性癔症（epidemic hysteria）癔症性症状通过社会接触可以影响很多人11～15岁的女孩最易患病多发生于常在一起生活的群体中如学校教堂寺院或在公众场所起初有一人出现癔症发作周围目睹者精神受到感应相继发生类似症状由于对这类疾病性质不了解常在这一群体中引起广泛的紧张恐惧情绪；在相互暗示和自我暗示影响下使癔症在短期内暴发流行这类癔症发作大多历时短暂表现形式相似常见症状包括抽搐发作坚信食物中毒头痛喉痛腹痛眩晕及乏力等例如在学校内为学生集体注射预防疫苗当一学生偶由于紧张害怕等出现癔症症状时周围学生目睹其发病情况由于对注射疫苗缺乏科学的认识从而也受到影响产生恐惧紧张心理在此基础上由于暗示和自我暗示的作用很多学生会相继出现类似症状称为流行性癔症或癔症集体发作诱发癔症集体发作的主要原因是各种能够导致团体成员产生恐惧焦虑的因素如考试不受欢迎的老师或领导家庭与学校之间文化上的差异等而迷信灾难战争社会变迁等也往往能直接引发癔症集体发作对个体来说平时较为体弱神经质情绪不稳定易产生消极情绪应对能力差而依赖性强者更易在癔症流行中表现出症状将患者特别是初发病例一一隔离起来给予对症处理流行即可迅速控制患者大多为年轻女性精神紧张过度疲劳睡眠不足月经期以及具有表演型人格特征者较易发病在教堂内祷告集体练习某些气功（如鹤翔桩）或在恐缩症流行地区或期间形成的神秘气氛往往为癔症的流行提供条件　

⑵赔偿神经症（compensation neurosis）：在工伤交通事故医疗纠纷中受害人往往提出经济赔偿要求在涉讼过程中显示保留和夸大症状有利于受害人索取赔偿症状的出现夸大或持续存在一般并非受本人意志支配而是由无意识机制起作用计划生育手术后的一些躯体症状无器质性损害基础者多属这类障碍对于这类涉讼要求赔偿的病例应尽早处理力求一次彻底解决切忌拖延旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利赔偿问题解决之后应尽快采取医疗康复措施配合心理治疗以促进症状的消除　

⑶职业神经症（occupational neurosis）：这是一类与职业密切相关的运动协调障碍患者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久；如抄写打字钢琴或提琴演奏持续较长时间特别是在疲乏或赶任务时候逐渐出现手部肌肉紧张疼痛不听使唤以致手指活动缓慢而吃力或出现弹跳动作；严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指前臂甚至整个上肢放弃用手或者改作其他手工活动则手指运动恢复常态这类症状出现于书写时称书写痉挛（writer’spasm）多见于容易紧张焦虑对工作感到厌倦或精神负担很重的人起病大都缓慢神经系统检查不能发现器质性损害除手指协调动作外这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃治疗宜使患者处于精神松弛状态然后进行相应的肌肉协调功能训练由简到繁循序渐进　

⒋内脏功能障碍　

⑴呕吐：多为顽固性呕吐食后即吐吐前无恶心吐后仍可进食虽长期呕吐并不引起营养不良消化道检查无相应的阳性发现各种新的诊断标准多将其归入躯体形式障碍　

⑵呃逆：呃逆发作顽固频繁声音响亮在别人注意时尤为明显无人时则减轻　

⑶过度换气：呈喘息样呼吸虽然发作频繁而强烈但无发绀与低氧征象　

⑷癔症球：在咽部正中或稍偏处感觉到不确定的物体或包块吞咽动作时或想做吞咽动作时这种感觉尤其明显进食过程中症状消失吞咽食物并无困难也无体重减轻偶尔患者体验到好像被鱼骨刺伤一样的喉部疼痛或灼痛患者多为中年妇女但年轻人和男性也可发生　

⑸其他：如多饮多尿鼓肠等　

分离症状和转换症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病国内外对本病的大量随访观察结果表明神经系统器质性疾病如癫痫多发性硬化肝豆状核变性颅内占位病变等；精神疾病如精神分裂症抑郁症人格障碍等；躯体疾病如血卟啉病肝性脑病前期破伤风等均有误诊为本病者其原因在于本病的症状缺乏足够的特异性临床医生仅凭患者的症状由心因诱发找不到器质性病征可接受语言暗示影响便作出本病的诊断并不十分可靠　 正确的临床诊断应建立在充分排除可能出现分离和转换症状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上这不仅要求临床医生要认真了解患者有无有关这类器质性疾病的病史还要仔细观察有无器质性疾病的体征或可疑线索然后进一步采取较可靠的现代检查方法如电子计算机脑断层扫描磁共振等技术加以证实在某些器质性疾病早期器质性损害的证据不易发现则需进行足够长时间的临床随访才能最后确定诊断在随访过程中治疗取得显著效果使症状完全消除有助于肯定诊断因此癔症的诊断需具备两方面证据：一是排除性证据；二是支持性证据要有充分的根据排除器质性疾病或非依赖性物质所致的精神障碍因为癔症性症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病所以只凭临床症状的诊断很难十分可靠要求临床医生不仅要认真了解患者的有关器质性疾病的病史还要观察有无器质性疾病的体征或相似症状必要时可进行CT核磁共振等检查手段排除性证据固然很重要还必须有支持性证据包括心理社会性因素症状暗示性和继发性获益3个方面若三者缺一诊断可能有疑问尤其有些病人否认精神因素需要耐心询问深入了解诊断要点：　

⒈有分离性障碍与躯体功能障碍特别是神经系统功能障碍有充分证据排除器质性病变　

⒉心理需要和心理矛盾有关的精神刺激它跟症状之发生或恶化具有暂时性联系；起病与应激事件之间有明确联系病程多反复迁延　

⒊症状妨碍社会功能　

⒋可有模拟症状及淡漠处之的表情　

⒌不能以躯体疾病的病理生理机制解释甚至和神经解剖生理相矛盾　

⒍不是其他精神病

转换性障碍的预防保健

减少本病的发生要强调健康良好个性的养成个体性格形成的条件是多方面的其中后天环境中的不良因素在儿童性格障碍与行为障碍的发展形成中占有相当重要的地位最常见的不良因素是童年时期的精神创伤不正当的教养方法不和谐的家庭生活以及外界环境的有害影响为此要防止性格反常发展和其他精神异常的发生就必须重视儿童和少年的身心健康　⒈重视精神健康必须从儿童时期的培养教育开始鉴于儿童早期的性格发展每每决定着其后来的个性特征因此个体的精神卫生首先应从儿童时期的培养教育做起儿童时期也是为身心健康打基础的一个重要时刻　⒉儿童时期的培养教育首先要注意家庭教育问题家庭是儿童生活与活动的主要场所儿童富于模仿性易于接受周围人的熏陶故家庭生活的气氛家庭成员的关系及其对儿童的教育方法对儿童的个性发展和身心健康都起到重要的作用为此家庭应与学校配合要对儿童进行道德品质教育培养他们爱劳动爱集体的品德与作风养成诚实坦白坚强勇敢和心情开朗的性格　⒊要早期发现和及时纠正一些神经精神障碍发生在儿童时期的神经精神功能失调时常由个别症状开始的如口吃遗尿抽动神经性呕吐和睡眠障碍等儿童时期的行为障碍往往表现为孤僻迟钝冲动性行为或多动症等这些情况如经早期发现及时确诊处理得当的话有相当多的病例是可以获得及时矫正和治愈的

转换性障碍的治疗用药

（一）治疗　

早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要应予以强调初次发病者合理的解释说明症状与心因和个性特征的联系配合理疗和语言暗示往往可取得良好的效果病程已数周有反复发作倾向者宜根据病情制订精神治疗与药物和物理治疗相配合的整体治疗计划不宜匆忙草率采取简单的语言暗示尽管暗示疗法当时有效但以后容易复发或出现新的症状取代原来的症状　

其次需要注意的是在诊断基本明确以后应尽可能避免反复检查过多的不必要的检查往往会使病情进一步复杂化在询问病史或进行检查的过程中不恰当的提示可使患者出现一些新的症状和体征　

再次在接触病人和治疗过程中应避免环境中的不良暗示过多的人围观对症状过分关注对患者病情发展表现出强烈的紧张不安都会使患者寻求注意的倾向增强从而使病情恶化　

⒈心理治疗 是治疗这类疾病的基本措施主要包括以下几方面：　

⑴暗示疗法：是消除转换障碍的有效措施特别适用于急性起病的患者可分为觉醒时暗示和催眠暗示两种患者迫切要求治疗者在觉醒状态下通过语言暗示或配合适当理疗针刺或按摩即可取得良好效果病程较长病因不甚明确的病例往往需要借助药物或语言催眠疗法消除患者的心理阻力才能取得较好效果　

①觉醒时暗示：治疗开始时医生应向患者说明检查的结果；然后用简短明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍；即将采取哪种治疗方法；在治疗的帮助下失去的功能可以完全恢复正常；使患者对治疗产生高度的信心和迫切的治愈要求对有运动和感觉障碍的患者可选用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注或用感应电刺激患病部位同时配合语言按摩和被动运动鼓励患者运用其功能；随即用语言强化使患者相信在治疗的帮助下失去的功能正在恢复……已经完全恢复；并进一步鼓励患者进行相应的功能活动　

②催眠暗示：治疗开始前先进行催眠感受性检验检验的方法有多种可选择其中1～2种以确定患者是否适于语言催眠例如让患者双足并立背向医生头部后仰医生以手托其枕部然后告诉患者手拿开后他应会向后跌倒如果患者在医生的手拿开后立即向后倾倒即表示患者具有一定催眠感受性可选用语言催眠在患者进入催眠状态下进行暗示治疗如果患者催眠感受性不强或医生对语言催眠缺乏经验则可选用2.5%硫喷妥钠（sodium pentothal）或异戊巴比妥钠（sodium amytal）10～20ml缓慢静脉注射使患者进入轻度意识模糊状态然后按上述觉醒时暗示的方法用语言进行暗示或配合电刺激按摩被动运动等方式进行暗示　

⑵催眠疗法：除用于增强暗示感受性消除转换症状外尚可用以治疗分离性遗忘症多重人格缄默症木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者在催眠状态下可使被遗忘的创伤性体验重现受到压抑的情绪获得释放从而达到消除症状的目的　在催眠或觉醒状态下引导患者倾诉其内心苦闷使受到伤害或压抑的情绪向外宣泄的治疗方法称为疏泄疗法（catharsis）对情绪障碍突出的患者可收到良好效果　

⑶解释性心理疗法：主要目的在于：引导患者正确认识和对待致病的精神因素认识疾病的性质帮助患者分析个性存在的缺陷以及克服个性缺陷的途径和方法适用于除癔症性精神病发病期之外的各种类型　

⑷分析性心理疗法：着重探寻患者的无意识动机引导患者认识无意识动机对健康的影响并加以消除主要适用于分离性遗忘多重人格和各种转换障碍可采取精神分析技术或领悟疗法　

⑸行为疗法：主要是采取循序渐进逐步强化的方法对患者进行功能训练适用于暗示治疗无效肢体或言语有功能障碍的慢性病例　

⑹家庭疗法：当患者家庭关系因疾病受到影响或治疗需要家庭成员配合时宜采用这一治疗方法以改善患者的治疗环境取得家庭的支持

⒉药物和物理疗法

⑴药物治疗：癔症性精神病状态或痉挛发作时很难接受正规的精神心理可采用盐酸氯丙嗪25～50mg肌内注射；或地西泮（安定）10～20mg静脉注射促使患者入睡有的患者醒后症状即消失急性期过后精神症状仍然明显者可采用盐酸氯丙嗪口服给药1～3次/d25～50mg/次遗留头昏头痛失眠等脑衰弱症状者可给予阿普唑仑（aprazolam）3次/d0.4～0.8mg/次或劳拉西泮（氯羟安定）3次/d每次0.5～1mg；或羟嗪（安泰乐）3次/d 25mg/次；或艾司唑仑（舒乐安定）每晚睡前服1～2mg；历时2～3周

处于昏睡状态的患者给予氨水刺激鼻黏膜可促使患者苏醒但刺激时间不能过长以防鼻黏膜灼伤

⑵物理治疗：针刺或电兴奋治疗对转换性瘫痪耳聋失明失音或肢体抽动等功能障碍都可有良好效果；但应注意配合语言暗示进行处于转换性木僵状态的患者强刺激的针刺或电兴奋治疗可促使患者意识状态恢复正常可以选用

本病是一类容易复发的疾病及时消除病因使患者对自己的疾病性质有正确了解正视存在的个性缺陷改善人际关系对预防复发都有一定帮助长期住院或居家休养对患者非适应性行为经常予以迁就或不适当强化均不利于康复

⒊治疗 该病的治疗应从检查时就开始建立良好的医患关系对治疗成败非常关键医生要关心患者帮助他们寻找发病的原因引导他们正确地对待疾病树立战胜疾病的信心疾病的治愈是医生与患者共同努力的结果癔症的治疗以心理治疗为主辅以药物及其他治疗

⒋心理治疗

⑴解释性心理治疗：

①使患者及其家属同事对该病的本质有个正确的认识告之癔症是一种功能性疾病是完全可以治愈的以消除其种种疑虑便于更好地配合治疗

②引导患者认识精神和性格因素与发病和治疗的关系给予其安慰和鼓励帮助他们合理安排生活及工作调整环境去除精神刺激积极主动地克服性格方面的缺陷

③给予患者尽情疏泄的机会适时地劝导他们用理智的态度处理所面临的一切而不要过分感情用事

④同时医生还应教给患者亲属在患者癔症发作时及发作前后应怎样做比如对待患者的态度上不要惊慌失措过分关注或讨好迁就首先应全面客观地向医生介绍病史在实施治疗方案时亲属应放心地离开治疗现场给治疗创造一个安静宽松的环境症状好转时亲属应配合医生继续鼓励或暗示病人等家属如能配合医生这样做将对改善症状巩固治疗避免复发起到重要作用

⑵暗示治疗：

①心理暗示：是消除癔症症状尤其是转换症状的有效方法在施行暗示治疗时应注意以下问题A.治疗环境要安静以消除环境对病人的各种不良影响一切无关人员均应离开治疗现场避免由于家属或周围人的惊慌态度或过分关注而使症状加重给治疗带来困难B.医生在接触病人并做全面检查的过程中态度应热情沉着自信要对治疗充满信心建立起良好的医患关系使病人产生信任感实践证明病人对医生的信赖程度往往是决定暗示治疗成败的关键C.在言语暗示的同时应针对症状采取其他相应措施如吸氧针刺给予注射用水或维生素C针剂肌内注射静脉推注钙剂及电针治疗等

②药物暗示：对于解离症状可采用“诱导疗法”即以乙醚0.5ml静脉注射配合语言暗示告知患者闻到特殊气味（乙醚）后症状即可发作让其无所顾忌地将疾病发作出来发作的越彻底越好待其发作高峰期过后以适量蒸馏水胸前皮下注射配合语言暗示告知患者病已根除发作即可停止对于一些转换症状也同样可以应用药物暗示如对癔症性运动障碍的病人我们可以取一支葡萄糖酸钙注射液告诉病人这是治这种病的特效药静脉注射后如果感到喉咙热那么躯体症状马上就会好转这样患者一旦接受了言语暗示那么注射后随着喉咙的发热其躯体症状就可能戏剧性地消失

⑶催眠疗法：人在催眠状态下更容易接受语言暗示可通过催眠后的治疗性语言“输入”达到消除分离和转换症状的目的

⑷行为疗法：即对患者进行功能训练适用于暗示治疗无效的运动或言语障碍患者

⒌药物治疗

⑴对于精神症状明显者可给予氯丙嗪或合用盐酸异丙嗪各25～50mg肌内注射

⑵对于情感暴发及抽搐发作者可即刻予地西泮（安定）10～20mg或氯硝西泮1～2mg肌内注射

⑶急性期过后精神症状仍然明显者可予氯丙嗪25～50mg1～3次/d口服；奋乃静4～10mg1～3次/d口服；或利培酮1～2mg1次/d口服有头痛失眠者可给予阿普唑仑0.4mg或劳拉西泮0.5mg1～3次/d口服

⒍其他治疗

⑴针灸治疗：可针刺人中合谷内关涌泉足三里等穴位

⑵按压治疗：可使患者平卧术者用双手拇指指腹分别按压其人中百会膻中气海中冲内关等穴位按压时由轻到重缓缓按揉直至患者症状缓解

⑶电刺激治疗：对抽搐发作朦胧状态木僵状态及某些转换症状的病人均可用较强的电刺激治疗往往会收到较好的疗效

⒎药物治疗 癔症性朦胧状态精神病状态或痉挛发作可采用盐酸氯丙嗪25～50mg肌注；或奋乃静5～10mg肌注；或地西泮（安定）10～20mg静注促使患者入睡急性期过后精神症状仍明显存在者可采用氯丙嗪口服给药1～3次/d25～50mg/次遗留头昏头痛失眠等脑衰弱症状者可给予阿普唑仑0.4～0.8mg3次/d；或艾司唑仑每晚睡前服1～2mg一般需服2～3周

处于昏睡状态时采用氨水刺激鼻黏膜促使苏醒但刺激时间不可过长以免灼伤

⒏物理治疗 癔症性瘫痪耳聋失明失音或肢体抽动等功能障碍或癔症性木僵朦胧状态可采用针灸强刺激或电兴奋治疗效果良好注意配合语言暗示治疗

⒐心理治疗

⑴暗示疗法：适用于癔症性躯体障碍尤其是急性起病患者对迫切要求治疗的患者在醒觉的情况下通过语言并且配合适当理疗针灸或按摩即可取得良好效果此种暗示称觉醒性暗示病程长病因暂不明确同时伴有运动和感觉障碍的患者可选用葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢推注同时配合语言按摩或被动运动等鼓励患者运用其功能在多方暗示下使患者相信其功能正在恢复

另一种暗示疗法在催眠状态下进行治疗前先进行催眠感受性暗示如患者具有一定催眠感受性可选用语言催眠在催眠状态下进行暗示治疗如果患者感受性不强可选用2.5%硫喷妥钠或异戊巴比妥钠10～20ml缓慢静脉注射使患者进入轻度朦胧状态然后按上述觉醒时暗示方法进行暗示

⑵催眠疗法：除用于增强暗示感受性消除癔症躯体症状外也可适用于癔症性遗忘多重人格木僵状态缄默症以及情绪受到伤害或压抑的患者

在催眠或觉醒的状态下引导患者倾诉内心苦闷使受到伤害或压抑的情绪向外宣泄的治疗方法称疏泄疗法

⑶解释性心理治疗：适用于除癔症性精神病发病期以外的各型癔症

⑷分析性心理治疗：适用于癔症性遗忘多重人格和各种躯体障碍

⑸行为疗法：适用于暗示疗法无效肢体或言语功能障碍的慢性病例

（二）预后

起病大多急骤常由明显的精神因素促发其后症状可逐渐增多初次起病通常在童年晚期至成年早期10岁以前和35岁以后起病者较少见但也有80岁以后首次发病的报告（Weddington1979）中年或晚年初次起病应首先想到是否为神经系统或其他躯体疾病本病有发作性和持续性两种病程分离性神游症木僵状态恍惚状态附体状态情感暴发以及转换性痉挛障碍等常为发作性而分离性遗忘症身份障碍转换性运动障碍感觉障碍等往往呈持续病程

急性起病到综合医院急诊室就诊的患者大多迅速恢复病程超过1年者据Ljungberg（1957）观察约半数病人10年之后仍有症状存在Lewis（1966）对Maudsley医院98例癔症患者追踪7～12年的结果是：健康良好正在工作者54例无变化12例恶化10例死亡7例在死亡7例中3例死于与精神科无关的原因3例死于神经系统器质性疾病1例自杀大多数未恢复的病例都有人格障碍和社会适应困难存活的91例最后诊断改变者11例：8例诊断为抑郁症2例为精神分裂症1例摔倒后出现痴呆由此看来此类患者的预后取决于多种因素：病因明确且能及时合理解决病程短治疗及时病前无明显人格缺陷者大多能获得良好结局患者生病之后心理冲突得以缓和不再出现焦虑；症状给患者带来的这类好处称为“原发性获益”（primary gain）；而疾病又可使患者从外界环境得到更多好处如受亲友的关怀和照顾免除了繁重的工作负担和责任等则属于“继发性获益”（secondary gain）这两种“获益”尽管可给患者以眼前利益但却不利于症状的消除致使病程迁延经久难愈可见病程的长短和复发与否与病后是否正确处理密切相关不当的处理或言语暗示常可增加疾病的顽固性而使病程延长随访研究显示本病多数预后良好2/3的该病患者都能完全康复恢复工作并从症状中解脱出来少数如瘫痪或内脏功能障碍者病程迁延残留症状并因此严重影响工作和生活能力甚至可因并发症而影响寿命病人若病程很长或经常反复发作则治疗比较困难具有明显表演性人格者治疗也较困难且易复发